Antiarrhythmika - Lithiumsalze
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können wie Antiarrhythmika und Lithiumsalze, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Antiarrhythmika und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist sie dennoch unumgänglich, soll sie unter sorgfältigster elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
H1-Blocker - Lithiumsalze
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, wie einige H1-Blocker (Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Hydroxyzin, Mizolastin, Terfenadin) und Lithiumsalze, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit QT-Zeit verlängernden Antihistaminika und Lithiumsalzen ist zu vermeiden. Entsprechend der Indikation sollen risikoärmere Alternativen (z. B. Fexofenadin, Rupatadin) eingesetzt werden.
Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf mehr als 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) soll das Serum-Kalium überwacht werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Methylphenidat, Dexmethylphenidat - Stoffe, die serotoninerg wirken
Der Schweregrad des Serotonin-Syndroms ist dosisabhängig. Dieser beruht auf einer Überstimulation der zentralen postsynaptischen Serotonin-Rezeptoren. Viele Wirkstoffe können durch verschiedene Mechanismen ein Serotonin-Syndrom induzieren: z.B. Erhöhung der Serotonin-Konzentration durch Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt, Hemmung des Abbaus oder Erhöhung der Freisetzung.
Es wurde gezeigt, dass Methylphenidat die extrazelluläre Konzentration von Serotonin und Noradrenalin erhöht und dass es eine schwache Fähigkeit zur Bindung an den Serotonintransporter zu haben scheint.
Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, kann sich in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom entwickeln. Symptome eines Serotonin-Syndroms umfassen: Verhaltensstörungen (Angst, Agitation, Verwirrtheit), autonome (Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Diaphorese, Flush, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) und neuromuskuläre Störungen (Tremor, Rigidität, Myoklonien, Klonus, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen). In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Koma und Schock mit potenziell letalem Ausgang kommen.
Die gleichzeitige Verabreichung von Methylphenidat und anderen serotonergen Arzneimitteln, sowie Arzneimitteln, die den Serotonin-Stoffwechsel hemmen oder Serotonin-Vorstufen, wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Morclofon - Zentraldämpfende Stoffe
Morclofon besitzt einen selektiven antitussiven Effekt, der über einen zentralen Wirkungsmechanismus zustande kommt. Man geht davon aus, dass es bei gleichzeitigir Behandlung mit zentral dämpfenden Substanzen zu einer Wirkungsverstärkung kommen kann.
Erhöhtes Risiko für zentraldämpfende Wirkungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit zentral dämpfenden Substanzen werden vermehrt zentral dämpfende Wirkungen befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit zentraldämpfenden Arzneimittel soll vermieden werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Entrectinib - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die QT-verlängernden Substanzen wurden in Zusammenhang mit einem Risiko für Torsade de pointes gebracht; Entrectinib hat in den klinischen Studien zu einer Verlängerung der QT-Zeit geführt. Die proarrhythmischen Wirkungen von Entrectinib und den QT-verlängernden Substanzen könnten sich addieren oder potenzieren.
Erhöhtes Risiko für Torsade de pointes
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Entrectinib und QT-verlängernden Substanzen werden verstärkt Arrhythmien, insbesondere Torsade de pointes, befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit Entrectinib und den genannten QT-verlängernden Substanzen ist nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Neuroleptika - Lithiumsalze
Die Neurotoxizität beruht vermutlich auf einer synergistischen Wirkung der beiden Arzneistoffgruppen oder einer erhöhten intrazellulären Aufnahme von Lithium. Auch toxische Wirkungen der Lithiumsalze auf Grund erhöhter Plasmakonzentrationen wurden vermutet. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig.
Erhöhte Gefahr neurotoxischer und kardiotoxischer Wirkungen
Eine Kombinationstherapie mit Lithiumsalzen und Neuroleptika kann mehrere Komplikationen hervorrufen:
-In sehr seltenen Fällen können nach einigen Tagen bis Monaten neurotoxische Symptome wie Schwäche, Lethargie, Fieber, Tremor, Mundtrockenheit, Konfusion, Delir, Krampfanfälle, extrapyramidal-motorische Symptome, Leukozytose und Anstieg der Serumenzyme auftreten. Irreversible Hirnschäden sind nicht auszuschliessen.
-Eine erhöhte Inzidenz ventrikulärer Tachykardien ist zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
-Bei Phenothiazinen und Lithiumsalzen kann eine additive Hyperglykämie nicht ausgeschlossen werden.
Lithiumsalze und Neuroleptika können unter sorgfältiger Indikationsstellung bei manischen Episoden bipolarer Störungen kombiniert werden, denn der therapeutische Nutzen der Kombination gilt als belegt. Die Patienten müssen aber während der Kombinationsbehandlung besonders sorgfältig auf neurotoxische und kardiotoxische Symptome (EKG) überwacht werden. Bei den ersten neurotoxischen Anzeichen (starke Benommenheit, Bewegungsstörungen) sowie bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Antiphlogistika, nicht steroidale
Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die Lithium-Clearance wahrscheinlich über eine Verringerung der glomerulären Filtrationsrate und einer Erhöhung der Lithium-Reabsorption aus dem proximalen Tubulus. Um bis zu 66 % erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen wurden gemessen. Bei gesunden Freiwilligen erhöhte die gleichzeitige Behandlung mit Celecoxib, 200 mg zweimal täglich, und Lithium, 450 mg zweimal täglich, die maximalen Serumkonzentrationen von Lithium um ca. 16 % und die AUC um ca. 18 %. In Einzelfällen war die Lithium-Serumkonzentration aber um 100 % oder mehr erhöht. Das Ausmass der Wechselwirkung schwankt je nach Antiphlogistikum und individuell sehr stark.
Verstärkte Lithium-Toxizität möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika bzw. COX-2-Hemmern kann innerhalb einiger Tage die Lithium-Wirkungen verstärken: Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus, Tremor; schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen.
Während der gleichzeitigen Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika bzw. COX-2-Hemmern muss die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig kontrolliert und die Lithium-Dosis nach Bedarf verringert werden. Die Patienten sollen ohnehin über die möglichen Symptome einer Lithiumüberdosierung informiert sein, bei deren Auftreten sofort die Einnahme beenden und ärztlichen Rat suchen.
Nach dem Ende der Behandlung mit Antiphlogistika muss die Lithium-Dosis unter Überwachung der Serumkonzentrationen ggf. wieder erhöht werden. Als alternatives Analgetikum/Antiphlogistikum kommt je nach Indikation Acetylsalicylsäure oder Paracetamol in Frage. Acetylsalicylsäure interagiert anscheinend weniger stark, für Paracetamol ist keine Interaktion mit Lithium bekannt.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Diuretika
Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.
Verstärkte Lithium-Toxizität
Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen.
Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.
Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Wahrscheinlich handelt es sich bei den neurotoxischen Symptomen um Fragmente eines Serotonin-Syndroms, das auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS beruht. Serotonin-Reuptake-Hemmer blockieren die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Auch Lithium verstärkt wahrscheinlich durch bisher nicht genau bekannte Mechanismen die serotoninerge Übertragung, so dass die beiden Stoffe additiv oder synergistisch wirken.
Erhöhtes Risiko neurotoxischer Wirkungen (Serotonin-Syndrom, Krampfanfälle) und von TdP-Arrhythmien
Bei einer antidepressiven Kombinationstherapie mit Lithium und Serotonin-Reuptake-Hemmern, auch mit Clomipramin und Venlafaxin, wurden bei einzelnen Patienten Verwirrtheit, Hypomanie, Hyperthermie, Hypertonie, Myoklonie, Hyperreflexie, Tremor, Ataxie und Diarrhoe sowie Somnolenz und Priapismus beobachtet. Das voll ausgebildete Serotonin-Syndrom kann lebensbedrohlich verlaufen. Ausserdem erhöht die Kombinationsbehandlung das Risiko von Krampfanfällen und von QT-Zeit-Verlängerungen bzw. Torsade de pointes.
Lithiumsalze und Serotonin-Reuptake-Hemmer können bei therapierefraktären Depressionen in niedrigst wirksamer Dosierung miteinander kombiniert werden (Lithium-Augmentation). Die Patienten müssen dabei besonders sorgfältig auf Zeichen eines Serotonin-Syndroms überwacht werden: Wenn sie auftreten, sollen möglichst alle serotoninergen Arzneistoffe abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - ACE-Hemmer
ACE-Hemmer reduzieren über eine Hemmung der Angiotensin-II-Bildung die Aldosteronkonzentration im Plasma. Dadurch steigt die Natriumausscheidung. Lithium wird hauptsächlich renal ausgeschieden und zu etwa 80 % tubulär, parallel zu Natrium, reabsorbiert. Bei erhöhter Natriumkonzentration im Tubulus wird daher mehr Lithium reabsorbiert. Ausserdem könnte eine verminderte Nierenfunktion - ausgelöst durch ACE-Hemmer oder Lithium oder beide - eine Rolle spielen. In einer Studie an 20 Patienten erhöhte die Behandlung mit einem ACE-Hemmer die Lithium-Serumkonzentration um durchschnittlich 35 %; vier Patienten zeigten Intoxikationssymptome.
Erhöhtes Risiko einer Lithiumintoxikation
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern kann die Wirkungen von Lithium verstärken. Symptome einer Lithiumintoxikation wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können einige Tage nach Beginn, aber auch im späteren Verlauf der Behandlung auftreten, wenn Risikofaktoren hinzukommen (Volumenverlust, Verschlechterung der Nierenfunktion). Eine schwere Lithiumintoxikation zeigt sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps) Niereninsuffizienz und Koma und kann tödlich ausgehen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern nicht zu vermeiden, soll die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Lithiumdosis nach Bedarf reduziert werden. Die Patienten sollen darüber informiert sein, dass sie Lithium bei den ersten Anzeichen einer Intoxikation absetzen müssen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Angiotensin-II-Antagonisten
Angiotensin-Antagonisten reduzieren über eine Hemmung von Angiotensin die Aldosteronkonzentration im Plasma. Dadurch steigt die Natriumausscheidung. Lithium wird hauptsächlich renal ausgeschieden und zu etwa 80 % tubulär - parallel zu Natrium - reabsorbiert. Bei erhöhter Natriumkonzentration im Tubulus wird daher mehr Lithium reabsorbiert. Ausserdem könnte eine verminderte Nierenfunktion eine Rolle spielen.
Verstärkte Lithium-Toxizität möglich
Angiotensin-Antagonisten können die Wirkungen von Lithium verstärken. Symptome einer Lithiumintoxikation wie Polyurie, Polydipsie, Tremor, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, erhöhter Muskeltonus, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Schwindel und Nystagmus können einige Tage nach Beginn, aber auch im späteren Verlauf der Behandlung auftreten, wenn zusätzlich Risikofaktoren hinzukommen, z. B. Volumenverlust durch eine Diarrhoe oder beeinträchtigte Nierenfunktion. Schwere, lebensbedrohliche Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Nierenfunktionsstörungen und Koma.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Lithiumsalzen und Angiotensin-Antagonisten nicht zu vermeiden, soll die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Lithium-Dosis nach Bedarf reduziert werden. Die Patienten sollen darüber informiert sein, dass sie Lithium bei den ersten Anzeichen einer Intoxikation absetzen müssen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antibiotika, QT-Zeit-verlängernde - Lithiumsalze
Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich aber additiv verstärken und sind dosisabhängig.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können wie bestimmte Antibiotika und Lithiumsalze, steigt das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit QT-Zeit-verlängernden Antibiotika und Lithiumsalzen soll in niedrigst wirksamer Dosis sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Die Interaktion kann auch bei inhalativer Levofloxacin-Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe auftreten können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Protozoenmittel
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, wie Lithiumsalze und Protozoenmittel (Artemether, Artenimol, Chloroquin, Hydroxychloroquin, Lumefantrin, Mefloquin, Pentamidin, Piperaquin) steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Lithiumsalze
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist zu vermeiden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Muskelrelaxantien, peripher angreifende - Lithiumsalze
Wahrscheinlich handelt es sich um additive Effekte auf die neuromuskuläre Übertragung. Ausserdem könnte eine durch Lithium hervorgerufene Hypokaliämie eine Rolle spielen.
Verstärkung der neuromuskulären Blockade
Während einer Behandlung mit Lithiumsalzen können die neuromuskulär blockierenden Effekte von peripheren Muskelrelaxantien verstärkt und verlängert auftreten. In Einzelfällen kann eine periphere Atemdepression oder eine Apnoe auftreten oder das Krankheitsbild einer Myasthenia gravis ausgelöst werden.
Lithium soll 48 Stunden vor einer geplanten Operation abgesetzt werden. Anschliessend kann sofort wieder mit Lithium therapiert werden, vorausgesetzt, Nierenfunktion und Elektrolythaushalt liegen im Normbereich. Werden dennoch während einer Lithiumbehandlung periphere Muskelrelaxantien eingesetzt, soll eine möglicherweise verstärkte oder verlängerte muskelrelaxierende Wirkung (Atemdepression) bedacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Methadon, Levomethadon - Lithiumsalze
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosis- bzw. konzentrationsabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, wie (Levo-)Methadon und Lithiumsalze (hier besonders bei Überdosierung) steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger Überwachung (EKG, Lithium-Plasmakonzentrationen) vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden.
Der Nutzen einer Substitutionsbehandlung mit (Levo-)Methadon soll generell sorgfältig gegen das Tachykardierisiko abgewogen werden. Vor Therapieeinleitung und nach zwei Behandlungswochen soll ein EKG abgeleitet werden, um eventuelle QT-Zeit-Verlängerungen zu quantifizieren. In gleicher Weise sollen bei einer Dosis-Erhöhung EKGs angefertigt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Kaliumiodid, Povidon-Iod - Lithiumsalze
Bei bis zu 42 % der Patienten entwickelt sich im Laufe einer länger dauernden Lithiumbehandlung eine klinische oder präklinische Hypothyreose. Lithium stört Synthese und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen offenbar auf verschiedenen Wegen. Iodid kann in höheren Dosen die Synthese von Schilddrüsenhormonen reversibel hemmen.
Iod-Dosen über 1 mg/Tag: erhöhtes Risiko für Hypothyreose und Struma
Während einer gleichzeitigen Behandlung mit Lithiumverbindungen und Iod-Dosen über 1 mg/Tag ist das Risiko einer klinischen oder präklinischen Hypothyreose bzw. einer Struma erhöht. Eine hypothyreote Stoffwechsellage zeigt sich durch Müdigkeit, Schwäche, Obstipation, Kälteintoleranz und Gewichtszunahme sowie durch verminderte kognitive Leistungen und depressive Verstimmungen.
Die längerfristige oder grossflächige äusserliche Anwendung von Povidon-Iod ist während einer Lithiumbehandlung vorsichtshalber zu vermeiden, da grössere Mengen Iod absorbiert werden können.
Iodid-Dosen von mehr als einigen Hundert Mikrogramm sind zur Iodsubstitution in der Regel nicht erforderlich und sollen vermieden werden, ausgenommen zur Iodblockade der Schilddrüse durch einmalige Einnahme von etwa 100 mg Iod bei kerntechnischen Unfällen.
Während einer alleinigen Lithiumbehandlung soll etwa jährlich der Schilddrüsenhormonstatus (TSH, Levothyroxin, Liothyronin, TRH-Test) bestimmt werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Carboxamid-Derivate
Der Mechanismus ist nicht geklärt. Die Plasmakonzentrationen der beiden Arzneistoffe waren meist im therapeutischen Bereich. Möglicherweise handelt es sich um additive Effekte, die auf einer verstärkten serotoninergen Übertragung beruhen könnten.
Über eine Interaktion zwischen dem Carboxamid-Derivat Eslicarbazepin und Lithium ist bislang nichts bekannt.
Auslösung neurotoxischer Symptome möglich
In seltenen Fällen können einige Tage nach Beginn einer Kombinationsbehandlung mit Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin und Lithiumsalzen neurotoxische Symptome wie Verwirrtheit, Benommenheit, Tremor, Hypomanie, Muskelschwäche, Hyperreflexie und Ataxie auftreten.
Bei einer Kombinationstherapie mit Lithium und Carbamazepin oder Oxcarbazepin sollen die Patienten sorgfältig auf neurotoxische Symptome hin beobachtet werden. Wenn Carbamazepin zur Prophylaxe manisch-depressiver Phasen bei unzureichender Wirksamkeit von Lithium alleine ausnahmsweise zusammen mit Lithium gegeben wird, ist darauf zu achten, dass Carbamazepin die Plasmakonzentration von 8 myg/ml nicht überschreitet und die Lithiumserumkonzentration in einem niedrigen therapeutischen Bereich gehalten wird (0,3-0,8 mmol/l entsprechend 2-5,5 myg/ml); eine Behandlung mit Neuroleptika soll länger als 8 Wochen zurückliegen.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Methyldopa
Der Mechanismus ist unklar. Mässig erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen wurden gefunden. Auch eine vemehrte Aufnahme von Lithium in das ZNS oder eine erhöhte Sensibilität für Lithium wurden vermutet.
Verstärkte Lithium-Toxizität möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Methyldopa kann innerhalb von 1-2 Tagen Zeichen einer Lithiumintoxikation hervorrufen: Verlangsamung, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Muskelschwäche, unsicherer Gang, Muskelzuckungen, Tremor, undeutliche Sprache, Übelkeit, Durchfall, Polyurie, Polydipsie.
Bei Patienten unter Lithium-Behandlung sollen bevorzugt andere Antihypertonika eingesetzt werden; Methyldopa ist ohnehin ein Antihypertonikum der ferneren Wahl. Ist die gleichzeitige Therapie mit Methyldopa unumgänglich, sollen die Patienten sorgfältig auf Zeichen einer Lithiumintoxikation beobachtet werden. Die Bestimmung der Lithium-Serumkonzentration ist bei dieser Interaktion nicht hilfreich, da die Symptome einer Überdosierung bereits bei therapeutischen Lithium-Serumkonzentrationen auftreten können.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Acetazolamid
Die verminderte Wirksamkeit von Lithium ist durch verminderte Reabsorption und verringerte Lithium-Serumkonzentrationen zu erklären. Zur vermehrten Reabsorption von Lithium kann es kommen, wenn im Verlauf der Behandlung mit Acetazolamid eine Hyponatriämie auftritt.
Möglicherweise verminderte oder verstärkte Lithium-Wirkungen
Die systemische Anwendung von Acetazolamid kann die Wirksamkeit von Lithium möglicherweise beeinträchtigen oder seine kardio- und neurotoxischen Wirkungen verstärken.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Acetazolamid soll die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Patienten im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen und ausreichende Wirksamkeit beobachtet werden. Dosisanpassungen können erforderlich sein.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Verapamil, Diltiazem
Der Mechanismus ist ungeklärt. Die beobachteten Symptome entsprechen zum Teil einer Lithium-Intoxikation; es wurden aber sowohl erniedrigte als auch erhöhte und therapeutische Lithiumkonzentrationen bei gleichzeitiger Behandlung mit Verapamil gefunden. Ausserdem beeinflussen beide Stoffe den Dopamin-Stoffwechsel.
Vermehrt neurotoxische Symptome möglich
In Einzelfällen traten einige Tage nach Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Lithium und Verapamil bzw. Diltiazem neurotoxische und andere Symptome auf: Rigidität, choreo-athetotische Bewegungen, Ataxie, Muskelschwäche, Tremor, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. In einem weiteren Fall wurden Reizleitungsstörungen berichtet. Auch eine verminderte antimanische Wirksamkeit, verbunden mit erniedrigten Lithium-Serumkonzentrationen, wurde nach zusätzlicher Gabe von Verapamil beschrieben.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Lithium und Verapamil oder Diltiazem sollen die Patienten sorgfältig auf neurotoxische Symptome hin beobachtet werden. Die Serumkonzentrationen von Lithium sollen im unteren therapeutischen Bereich liegen. Als alternative Calciumantagonisten kommen die Dihydropyridin-Derivate (z. B. Nifedipin) in Frage.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Methylxanthin-Derivate
Die Methylxanthine erhöhen die Lithium-Clearance und senken dadurch die Lithium-Serumkonzentrationen um 20-25 %. Bei gesunden Probanden, die 900 mg Lithiumcarbonat täglich erhalten hatten, fielen die mittleren Lithiumserumkonzentrationen im Schnitt um 21 %, nachdem sie zusätzlich Theophyllin erhielten.
Verminderte Wirksamkeit von Lithium möglich
Theophyllin und Coffein können die Wirkungen von Lithiumsalzen vermindern.
Unter Lithium-Therapie soll auf Theophyllin- und Coffein-haltige Arzneimittel möglichst verzichtet werden. Ist dies nicht möglich, soll auf Zeichen verminderter Wirksamkeit von Lithium geachtet und die Lithium-Dosis nach Bedarf erhöht werden.
Beim Absetzen von Theophyllin oder Coffein soll mit toxischen Lithium-Effekten gerechnet und die Dosierung entsprechend verringert werden.
Eine engmaschige Überwachung der Lithium-Serumkonzentrationen ist empfehlenswert.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Metronidazol
Der Mechanismus ist unbekannt. Eine additive Nierentoxizität könnte zum Anstieg der Lithium-Serumkonzentration beitragen.
Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen möglich
In 3 Einzelfällen kam es wenige Tage nach Beginn einer Metronidazol-Behandlung zu einem Anstieg der Lithium-Serumkonzentrationen, teilweise mit Zeichen einer Lithiumintoxikation wie Ataxie, Muskelschwäche, Konfusion, Diarrhoe, Tremor und Nystagmus.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Metronidazol sollen vorsichtshalber die Lithium-Serumkonzentrationen und die Nierenfunktion überwacht und die Patienten sorgfältig auf Lithium-Überdosierungssymptome beobachtet werden, um bei Bedarf frühzeitig Dosisanpassungen vornehmen zu können.
Vorsichtshalber überwachen
Triptane - Lithiumsalze
Triptane stimulieren direkt Serotonin-Rezeptoren. Auch Lithium verstärkt wahrscheinlich durch bisher nicht genau bekannte Mechanismen die serotoninerge Übertragung. Daher könnte es bei gleichzeitiger Behandlung zu einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren kommen.
Möglicherweise verstärkte serotoninerge Wirkungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Triptanen und Lithiumsalzen können in Einzelfällen verstärkte serotoninerge Effekte bzw. einzelne Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten.
Das Risiko ist bei Einhaltung der Dosierungsempfehlungen für beide Stoffe gering. In der Regel sind nur geringfügige, selbstlimitierende Effekte einer serotoninergen Überstimulation zu erwarten. Treten Symptome eines Serotonin-Syndroms auf, sollen beide Arzneimittel abgesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Osmodiuretika
Die verminderte Wirksamkeit von Lithium ist durch verminderte Reabsorption und verringerte Lithium-Serumkonzentrationen zu erklären.
Verminderte Wirksamkeit von Lithium möglich
Das Osmodiuretikum Mannitol kann die Wirksamkeit von Lithium möglicherweise beeinträchtigen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Mannitol als Osmodiuretikum sollen die Lithiumserumkonzentrationen besonders sorgfältig überwacht und die Patienten im Hinblick auf ausreichende Wirksamkeit beobachtet werden; Dosisanpassungen können erforderlich sein.
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Lithiumsalze - Natriumhydrogencarbonat
Vermutlich bewirkt die vermehrte Zufuhr von Natrium eine vermehrte Natriumausscheidung bzw. eine verringerte Natriumreabsorption, so dass auch Lithium in geringerem Ausmass reabsorbiert wird. Die Reabsorption von Lithium erfolgt in der Regel parallel zur Natriumreabsorption.
Verminderte Wirksamkeit von Lithium möglich
Die Zufuhr grösserer Natriummengen kann die Wirksamkeit von Lithium möglicherweise beeinträchtigen.
Bei erhöhter Natriumzufuhr soll die Lithiumserumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Patienten im Hinblick auf eine ausreichende therapeutische Wirksamkeit beobachtet werden. Dosisanpassungen können erforderlich sein.
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Lithiumsalze - Topiramat
Der Mechanismus ist nicht bekannt. Bei gesunden Probanden senkte Topiramat, 200 mg täglich, die Lithium-AUC im Schnitt um 18 %. Bei Patienten mit bipolaren Störungen wurde die Pharmakokinetik von Lithium während der Behandlung mit Topiramat, 200 mg täglich, nicht verändert; ein Anstieg in der systemischen Exposition um ca. 26 % wurde aber nach Topiramat-Dosen bis zu 600 mg täglich beobachtet. In 3 Einzelfällen wurden erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen mit Symptomen einer Lithiumintoxikation berichtet. Dies könnte durch die Carboanhydrase-hemmende Wirkung von Topiramat bedingt sein: Verringerte Lithium-Serumkonzentrationen wären dann durch verminderte Reabsorption im Falle einer Hyponatriämie verursacht.
Verstärkte oder verminderte Lithium-Wirkungen möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Topiramat kann die Wirkungen von Lithium verstärken oder vermindern.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Topiramat sollen die Lithium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig überwacht werden.
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Lithiumsalze - Aciclovir, intravenös
Der Mechanismus ist nicht bekannt. Möglicherweise hemmt Aciclovir die renale Elimination von Lithium: Eine Patientin unter Dauertherapie mit 450 mg Lithiumcarbonat, zweimal täglich, erlitt 6 Tage nach Beginn einer intravenösen Aciclovir-Behandlung eine Lithiumintoxikation. Die Lithium-Serumkonzentration war auf das Vierfache erhöht (3,4 mmol/l).
Verstärkte Lithiumtoxizität möglich
Ein Fallbericht weist darauf hin, dass die hochdosierte intravenöse Gabe von Aciclovir die Lithiumtoxizität erhöhen kann (Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus, Tremor). Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit hochdosiertem intravenösen Aciclovir sind die Lithium-Serumkonzentrationen engmaschig zu überwachen.
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