Natalizumab, Ocrelizumab - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte. Das Risiko, unter der Therapie mit Natalizumab eine PML zu erleiden, lag in einer schwedischen Untersuchung von etwa 100 000 Patienten in der Grössenordnung von 1 bis 5 Promille und stieg mit der Dauer der Behandlung. Bei Vorbehandlung mit Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mitoxantron oder Methotrexat war das Risiko zwei- bis dreimal höher.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren erhalten, kann eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist. Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine Virusinfektion des ZNS, kann sich entwickeln. Eine PML führt in der Regel zu schwerer Behinderung oder zum Tod.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind.
Nach dem Absetzen von Natalizumab bleiben immunsuppressive Wirkungen noch ca. 12 Wochen bestehen.
Nach dem Absetzen von Ocrelizumab bleiben immunsuppressive Wirkungen im Median 72 Wochen bestehen.
Glukokortikoide
Eine Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab ist möglich.
Als Vorbehandlung gegen infusionsbedingte Reaktionen von Ocrelizumab wird Methylprednisolon empfohlen.
Man geht in der Regel davon aus, dass Prednison-Dosen >=20 mg/Tag (<=10 kg: >=2 mg/kg/Tag) oder ihr Äquivalent während mindestens 2 Wochen immunsuppressiv wirken.
Lokale und inhalative Glukokortikoide wirken in der Regel nicht immunsuppressiv.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Brivudin - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit von Brivudin in der Dosierung von 125 mg einmal täglich über 7 Tage wurde nur bei immunkompetenten Patienten untersucht. Für die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten gibt es keine klinischen Belege.
Möglicherweise verminderte Wirksamkeit von Brivudin
Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie ist die Wirksamkeit von Brivudin gegen Herpes zoster unsicher. Ausserdem sind Patienten mit Immunschwäche durch eine Infektion mit Herpes zoster besonders gefährdet.
Eine Infektion mit Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten soll nicht mit Brivudin behandelt werden. Da diese Patienten durch eine Herpes-zoster-Infektion besonders gefährdet sind, sollen sie umgehend ein Virustatikum erhalten, dessen Wirksamkeit auch bei immungeschwächten Patienten belegt ist, z. B. Aciclovir.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) - Immunsuppressiva
Immunsuppressiva unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Saccharomyces-Infektionen werden dadurch begünstigt. Saccharomyces ist ein lebender Mikroorganismus, der bei immundeprimierten Patienten durch Migration aus dem Magen-Darm-Trakt in den Blutkreislauf oder durch äussere Verunreinigung von Zentralvenenkathetern generalisierte Hefeinfektionen hervorrufen kann.
Risiko für Fungämien und generalisierte Hefeinfektionen
Die gleichzeitige Behandlung mit Hefepräparaten (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) führte in Einzelfällen bei Patienten unter Immunsuppressiva zu Fungämien und Hefeinfektionen innerer Organe.
Die gleichzeitige Behandlung mit Hefepräparaten (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) ist bei Patienten unter Immunsuppressiva kontraindiziert.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Cladribin - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Cladribin Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine schwerwiegende hämatologische Toxizität bzw. eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Cladribin sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind.
Glukokortikoide
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Cladribin ist möglich.
Man geht meistens davon aus, dass Prednison-Dosen >=20 mg/Tag (<=10 kg: >=2 mg/kg/Tag) während mindestens 2 Wochen oder ihr Äquivalent immunsuppressiv sind.
Lokale und inhalative Glukokortikoide wirken in der Regel nicht immunsuppressiv.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
BCG bei Blasenkarzinom - Immunsuppressiva
Die Immunsuppressiva unterdrücken die Immunantwort beim Kontakt mit BCG, was eventuell eine Dissemination von BCG begünstigen könnte. Man geht davon aus, dass das BCG eine lokale entzündliche Reaktion, die von verschiedenen Zellen des Immunsystems, wie Makrophagen, Natural-Killer-Zellen und T-Zellen ausgelöst wird, verursacht. Immunsuppressiva können daher diese Reaktion unterdrücken.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Therapieantwort möglich
Immunsupprimierte Patienten, die eine Instillation von lebenden abgeschwächten Mycobakterien erhalten, könnten eine BCG-Infektion entwickeln. Ausserdem könnte die Antwort auf die Therapie vermindert sein.
Die BCG-Therapie des Blasenkarzinoms darf nicht während einer immunsuppressiver Behandlung vorgenommen werden. Die gleichen Empfehlungen wie bei Lebend-Impfstoffen könnten hier auch erwogen werden: Instillation bis 4 Wochen vor Beginn der immunsuppressiven Therapie und frühestens 3 Monate nach der immunsuppressiven Therapie.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Lebend-Impfstoffe - Immunsuppressiv wirkende Biologika
Biologika können auf verschiedenen Wegen die zelluläre und humorale Immunantwort beeinträchtigen.
Ein 3 Monate alter Säugling, der nach der Anwendung von Infliximab während der Schwangerschaft eine BCG-Impfung erhielt, verstarb anderthalb Monate später an Miliartuberkulose.
Verminderte Immunantwort; Infektion durch den Impfkeim nicht auszuschliessen
Die genannten Fusionsproteine und monoklonalen Antikörper können möglicherweise die Immunantwort beeinträchtigen; Patienten können in Einzelfällen eine Impfkeim-Infektion entwickeln.
Die Verabreichung von Lebend-Impfstoffen ist bei relevanter Immunsuppression zu vermeiden. Die Elimination der Biologika nach dem Absetzen und damit die immunsuppressive Wirkung kann mehrere Monate anhalten.
Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2–4 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Lebendimpfstoffe dürfen frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie verabreicht werden, falls die Immunkompetenz wiederhergestellt wurde.
Bei Säuglingen, die in utero einem immunsuppressiven Biologikum ausgesetzt waren, wird vor Anwendung von Lebend-Impfstoffen eine Wartezeit von 5–12 Monaten nach der Geburt empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Allergenextrakte - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie setzt vermutlich ein funktionierendes Immunsystem voraus. Untersuchungen zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie auf die Effektivität einer Hyposensibilisierung liegen aber nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit der Hyposensibilisierung möglich
Es wird erwartet, dass die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch die Behandlung mit Immunsuppressiva beeinträchtigt wird.
Solange eine Immunsuppression durch immunsuppressiv wirkende Arzneimittel anhält, soll keine Hyposensibilisierung begonnen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Nicht-Lebendimpfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Die Studienlage ist sehr diskrepant.
Studien zur Gabe von Influenza-Impfstoffen bei Patienten, die nach einer Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden, zeigten entweder eine effektive Immunantwort (Azathioprin) oder deutlich verringerte Antikörperspiegel (Ciclosporin).
Methotrexat verringerte die Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung signifikant, während die Antikörper-Spiegel auch in Patienten unter TNFalpha-Blockern verringert waren, jedoch nicht signifikant. Die Immunantwort auf eine Influenza-Impfung wurde weder durch Methotrexat noch durch TNFalpha-Blocker verändert.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Impfungen mit Nicht-Lebendimpfstoffen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Auf Grund des erhöhten Infektionsrisikos ist eine Immunisierung von immunsupprimierten Patienten häufig indiziert (z.B. Grippe-, Pneumokokken-, Hepatitis-Impfung). Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde.
Die Immunantwort kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
FSME-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden.
In einer Studie wiesen nach der letzten FSME-Impfung, die 1 Jahr nach der ersten Dosis verabreicht wurde, nur 39% der Patienten im Vergleich zu 79% der gesunden Probanden schützende Antikörper-Titer auf.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf FSME-Impfungen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde. Die Immunantwort kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
Der Antikörper-Titer sollte 4 Wochen nach der 2. Impfung bestimmt und, falls zu diesem Zeitpunkt keine Serokonversion stattgefunden hat, eine zusätzliche Impfdosis verabreicht werden. Die 3. Impfung soll dann im vorgesehehnen zeitlichen Abstand erfolgen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
FSME-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden.
In einer Studie wiesen nach der letzten FSME-Impfung, die 1 Jahr nach der ersten Dosis verabreicht wurde, nur 39% der Patienten im Vergleich zu 79% der gesunden Probanden schützende Antikörper-Titer auf.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf FSME-Impfungen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde. Die Immunantwort kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
Der Antikörper-Titer sollte 30–60 Tage nach der 2. Impfung (konventionnelles Schema) bzw. nach der 3. Impfung (Schnellschema) bestimmt und gegebenenfalls eine zusätzliche Impfdosis verabreicht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Hepatitis-A oder -B-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden.
In einer Studie nach Lebertransplantation entwickelten 66% der Patienten, die eine Triple-Therapie (Ciclosporin, Steroide, Azathioprin), 84% Patienten mit einer Doppel-Therapie (Ciclosporin, Steroide) und 100% Patienten mit einer Ciclosporin-Monotherapie eine positive Immunantwort auf eine Hepatitis-B-Impfung.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Hepatitis-Impfungen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Auf Grund des erhöhten Infektionsrisiko ist eine Immunisierung von immunsupprimierten Patienten häufig indiziert. Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde. Die Immunantwort kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
Unter Umständen werden mit der Grundimmunisierung keine adäquaten Antikörper-Titer erreicht, zustäztliche Impfdosen können erforderlich sein.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Herpes-Zoster-Impfstoff (rekombinant, adjuvantiert) - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden.
Studien bei immunsupprimierten Patienten haben im Monat 13 eine positive Impfantwort bei ca. 40–50% der Patienten mit Stammzelltransplantation, soliden Tumoren oder malignen hämatologischen Krankheiten und bei 67% der Nierentransplantierten gezeigt.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Herpes-Zoster-Impfstoff kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Auf Grund des erhöhten Infektionsrisiko ist eine Immunisierung von immunsupprimierten Patienten häufig indiziert. Patienten können eventuell von einem kürzeren Impfschema profitieren, in diesem Fall kann die 2. Dosis 1–2 Monate nach der ersten verabreicht werden.
Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde. Die Immunantwort kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
COVID-19-mRNA-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion wird durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt.
In mehreren Studien wurde bestätigt, dass immunsupprimierte Patienten tiefere Antikörperspiegel aufweisen. Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass eine dritte Dosis 28 Tage nach der zweiten Dosis einen signifikanten Anstieg neutralisierender Antikörper auszulösen vermochte. Inwieweit dies einen Schutz vor schweren Formen von COVID-19 verleiht, ist derzeit nicht bekannt.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf COVID-Impfungen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden; u.a. können die erreichten Antikörper-Titer ungenügend sein.
Bei immunsupprimierten Patienten wird eine dritte Dosis 28 Tage nach der zweiten Dosis empfohlen.
Auf Grund des erhöhten Infektionsrisikos ist eine Immunisierung von immunsupprimierten Patienten häufig indiziert. Wenn möglich, soll mit dem Beginn der Behandlung 2 Wochen nach der Impfung abgewartet werden. Patienten, die innerhalb von 14 Tagen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder während der Behandlung geimpft wurden, sollten als nicht immunisiert gelten und frühestens 3 Monate nach Ende der Therapie erneut geimpft werden, falls ihre Immunkompetenz wiederhergestellt wurde.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
